Teški akutni respiratorni sindrom koronavirus 2 (SARS-CoV-2) je prvi put identifikovan u decembru 2019. kao novi respiratorni patogen i uzročnik bolesti korona virusa 2019 (COVID-19).
Rano tokom ove pandemije, postalo je očigledno da SARS-CoV-2 nije ograničen samo na respiratorni trakt, već je virus pronađen i u drugim tkivima, uključujući i kardiovaskularni sistem. Pokazano je su pacijenti sa već postojećim pratećim bolestima kao što su dijabetes i povišeni krvni pritisak (hipertenzija), skloniji razvoju teškog oblika bolesti i fatalnog ishoda tokom COVID-19.
Pored toga, kritična klinička zapažanja kod pacijenata sa COVID-19 uključuju povećanu sklonost ka zgrušavanju krvi – hiperkoagulaciju, oštećenje srčanog mišića – kardiomiopatiju, poremećaj srčanog ritma – aritmiju i disfunkciju unutrašnjeg omotača krvnih sudova (endotela), što sve ukazuje na posledice COVID-19 na kardiovaskularni sistem.
Rezultati brojnih publikacija govore u prilog teže kliničke slike i povećane stope smrtnog ishoda kod osoba sa kardiovaskularnim oboljenjima, a koji su imali COVID-19 infekciju. Ove studije opisuju da su kardiovaskularna oboljenja viđena u 8-62% hospitalizovanih pacijenata sa COVID-19 infekcijom, dok je jedna trećina pacijenata kod kojih je nastupio smrtni ishod nakon COVID-19 infekcije imala i neki oblik kardiovaskularnih oboljenja. Svi ovi podaci ukazuju na sinergističko aktiviranje kardiovaskularnih inflamatornih puteva koji su povezani i sa COVID-19 i kardiometaboličkim poremećajima.
COVID-19 i tromboza dubokih vena
Zbog aktiviranja inflamatornih puteva i hipekoagulabilnog stanja, poznato je da je COVID-19 infekcija praćena i povišenom stopom tromboze arterijskog i venskog sistema. Velike svetske studije, koje su obuhvatale nekoliko hiljada hospitalizovanih pacijenata sa COVID-19, objavile su prosečnu stopu venskih tromboembolijskih događaja od 17%, od kojih je kod 12% pacijenata bila zastupljena duboka venska tromboza (DVT), a kod 7,1% plućna embolija (PE).
U skladu sa visokom incidencom trombotičnih događaja, potvrđene su i povišene vrednosti D-dimera kod pacijenata hospitalizavanih sa COVID-19 infekcijom, što je često bilo u korelaciji sa ozbiljnošću kliničke slike.
Pokazano je da su vrednosti D-dimera veće 3-4x od referentnih bile povezane sa većom stopom komplikacija i smrtnog ishoda.
COVID-19 i arterijska tromboza
Pokazano da je COVID-19 delimično posredovan hiperkoagulabilnim stanjem i oštećenjem endotela – unutrašnjeg omotača krvnih sudova, što zajedno može dovesti do tromboze manjih, ali i većih arterijskih krvnih sudova. Iako postoji dosta podataka o venskoj trombozi kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom, podaci o arterijskog trombozi su manje dostupni.
U odnosu na vensku trombozu, arterijska tromboza se kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom javlja u manjem procentu, ali su posledice mnogo ozbiljnije i životno ugrožavajuće jer u kratkom vremenskom periodu dovode do prekida cirkulacije u vitalnim organima i teških patoloških stanja: infarkt srca, moždani udar, infarkt bubrega ili gubitak ekstremiteta.
U jednom skorašnjem pregledu, analizirano je 27 studija koje opisuju arterijske tromboze kod pacijenata sa COVID-19. Prosečna stopa tromboze arterija u ovom pregledu iznosila je 4.4%, a većina pacijenata su bili muškarci, starije životne koji su imali pridružena druga oboljenja. Više od jedne arterije je bilo zahvaćeno kod 18% pacijenata.
Tromboza se javila u arterijama ekstremiteta (39%); cerebralnim arterijama – arterijama mozga (24%); velikim krvnim sudovima (aorta, bedrena arterija, arterija vrata koje ishranjuju mozak (19%) i koronarnim arterijama – arterijama srca (9% ). Stopa smrtnog ishoda kod ovih pacijenata iznosila je oko 20%.
D-dimer i COVID-19
U poslednje 2 godine, dosta se polemike vodi oko vrednosti D-dimera i rizika za trombozu, pacijenti su uplašeni i zbunjeni, te ćemo pokušati da razjasnimo povezanost D-dimera, tromboze i COVID-19 infekcije, kako bi pacijenti znali kada bi trebalo da budu zabrinuti, kada ne i kada treba intervenisati.
Najpre, u nekoliko reči da pojasnimo šta je D-dimer.
Nakon formiranja ugrušaka bilo gde u našem organizmu, posle izvesnog vremena formira se i tzv. fibrinska mreža, koju naš pomenuti fibrinolitički sistem razlaže. D-dimer se sastoji od dva D-fragmenta fibrina i njegove povišene vrednosti ukazuju na prisustvo razloženog fibrina u krvotoku. Dakle D-dimer zapravo predstavlja produkt aktivacije sistema koagulacije – zgrušavanja krvi i fibrinolize – razlaganje fibrina nastalog kao posledica formiranja ugruška.
Dakle, povišen D-dimer ukazuje na proces razgradnje krvnog ugruška negde u telu. D-dimer je najčšešće povišen u slučaju: duboke venske tromboze (DVT), plućne embolije (PE) ili diseminovane intravaskularne koagulacije (DIK). Sa druge strane, povišen D-dimer na znači uvek i trombozu velikih krvnih sudova jer se može videti i u sledećim stanjima: trudnoća, razni tumori, moždani udar, razna zapaljenskih stanja, nakon povrede ili operacije i mnogim drugim.
Naravno, što su vrednosti D-dimera veće, postoji više razloga za brigu.
Obično, povećanje vrednosti D-dimera 3-4x u odnosu na referentne vrednosti ukazuju na ozbiljnije stanje, ukoliko nisu u pitanju gore-pomenuta druga stanja gde se može očekivati povišen D-dimer. Kod svih pacijenata sa trombozom dubokih vena ili plućnom embolijom, D-dimer je višestuko povišen. Ipak, kod većine pacijenata sa COVID-19 infekcijom, D-dimer može biti neznatno povišen kao posledica inflamatornih procesa i mikro-oštećenja endotela – omotača krvnih sudova.
Pokazano je da je značajno povišen D-dimer kod pacijenata tokom COVID-19 infekcije bio prediktor lošije kliničke slike i smrtnog ishoda u odnosu na pacijente sa neznatno povišenim vrednostima D-dimera.
Sa druge strane, svi pacijenti nakon preležane COVID-19 infekcije su pod povišenim rizikom od nastanka arterijske i venske tromboze, upravo zbog prekomerne zapaljenske reakcije, difuzne intravaskularne koagulacije, dehidratacije, imobilizacije i smanjene oksigenacije tela – hipoksije kao posledica prekomerne povrede pluća tokom COVID-19 infekcije.
U jednoj skorijoj studiji, analizirano je 1.022 pacijenta sa COVID-19 infekcijom u odnosu na vrednosti D-dimera; prosečna vrednost D-dimera bila je 1,53 µg/ml (granična vrednost <0,50 µg/ml) – veća vrednost D-dimera bila je povezana sa većom stopom smrtnog ishoda.
U drugoj studiji je pokazano da su prosečne vrednosti iznosile 0,58 (mg/ml) kod 1551 pacijenata sa blagim oblikom COVID-19 i čak 3,55 (mg/ml) kod 708 pacijenata sa teškim oblikom bolesti.
Prevencija kardiovaskularnih događaja tokom i nakon COVID-19 infekcije
Svim pacijentima nakon preležane COVID-19 infekcije savetuje se pregled vaskularnog hirurga, kardiologa, pulmologa i angiologa, čak iako nema nikakvih simptoma, a radi provere opšteg stanja i što bržeg vraćanja redovnim životnim i eventualnom sportskim aktivnostima.
Upravo zbog povišene mogućnosti trombotskih događaja u arterijskom i venskom sistemu, savetujemo adekvatnu proveru kardiovaskularnog sistema pre povratka na potpunu pre COVID-19 aktivnost.
Tokom trajanja COVID-19 infekcije savetujemo redovnu proveru D-dimera, na 4-5 dana tokom prve nedelje infekcije, a potom na 7 dana naredne 2-3 nedelje, kako bi se utvrdio trend vrednosti D-dimera i na vreme reagovalo u slučaju značajno povišenih vrednosti.
Iako smo videli da blago povišene vrednosti D-dimera prate COVID-19 infekciju kod skoro svih pacijenata, u slučaju bilo kakvih povišenih vrednosti D-dimera, svakako savetujemo da se ipak uradi Doppler krvnih sudova donjih ekstremiteta i pregled vaskularnog hirurga radi isključivanja ili dijagnostikovanja arterijske i venske tromboze.
Ukoliko su vrednosti D-dimera povišene 3-4x i više, savetujemo što hitniji Dopler krvnih sudova nogu i pregled vaskularnog hirurga. Kod značajno povišenih vrednosti D-dimera uključuje se odgovatajuća antikoagulantna terapija i potom prati dalji trend D-dimer, a potom i verovatno isključivanje terapije kada se D-dimer vrati na normalne vrednosti.
Ipak, ako postoji dokazana tromboza, antikogulantna terapija traje mnogo duže, u zavisnosti od lokalizacije tromboze, kliničke slike i opšteg stanja pacijenta.